医保待遇未缩水 门诊保障更有力

近期，多个省市开始实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革。不少参保职工发现，去医院看门诊就医购药可以报销了，但与此同时，医保个人账户当期划入的资金减少了。对于这一新变化，一些参保职工产生了疑问。

数据显示，截至2021年底，职工医保参保人数为35431万人，其中，在职职工26106万人，退休职工9324万人。

为何要进行职工医保门诊共济保障改革？医保个人账户的增量减少了，参保人权益会缩水吗？退休职工为什么是此次改革的最大受益者？针对参保职工关注的问题，记者采访了有关专家。

个人账户计入方式为何调整

我国职工医保实行统账结合模式，医保基金由统筹基金和个人账户两部分组成，此前一直是统筹基金管住院、个人账户管门诊。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡解释说，此次职工医保门诊共济保障改革，就是要把参保职工的门诊费用，从通过个人账户保障的方式，变为通过统筹基金进行报销的共济保障方式。

具体而言，此次改革主要涉及三方面：一是改进个人账户计入方法；二是实施家庭共济；三是建立普通门诊统筹制度，扩大门诊报销和覆盖范围。近段时间引发关注的“个人账户的钱变少了”，就源自个人账户计入方式的改变。

记者梳理多地职工医保门诊共济改革方案发现，个人账户计入方式改革方向大体一致：对于在职职工，由单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，不再按比例划入个人账户，个人缴费部分仍计入个人账户；对于退休职工，个人账户计入从过去的与本人养老金水平挂钩，过渡到与统筹地区改革当年的人均养老金水平挂钩，定额划入。

那么，医保个人账户当期计入的钱变少了，职工医保待遇会受损吗？王宗凡表示，改革后，职工医保待遇并不会缩水，恰恰相反，通过缩小个人账户规模，让更多资金流向统筹基金的“大水池”，反而会提高基金共济能力和使用效率，给门诊保障水平带来增量。

王宗凡进一步解释说，医保个人账户在由公费、劳保医疗向社会医疗保险过渡的制度转型中，发挥了重要作用，但随着社会发展，弊端也逐渐显现。现实中，参保职工“生病的不够花，健康的用不了”的情况普遍存在，80%以上的个人账户沉淀资金“躺”在健康状况较好的年轻职工和健康职工的账户中造成浪费，“此次改革是通过医保基金内部的结构调整进行‘权益置换’，用大数法则化解群体风险，体现了社会保险‘人人为我、我为人人’的互助共济性质”。

参保退休职工如何受益

此次医保改革中，退休参保职工实际是最大受益者。《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

记者梳理发现，各地出台的改革方案均体现了这一政策导向。以四川为例，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元；报销比例，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点；最高支付限额，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。

武汉市医保局在对此次改革进行政策解读时，以武汉市退休参保职工周某的例子进行了说明。周某年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，能报销3990元。可以看到，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

2021年4月，国家医保局待遇保障司负责人在新闻发布会上介绍门诊共济保障改革时曾表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

对于一些职工认为“个人账户钱少了，就吃亏了”的观点，王宗凡表示，这是对医保个人账户性质的误解，医保个人账户中积累的资金并非个人储蓄，而是属于医保基金的组成部分，是专项用于个人医疗费用的“看病钱”。

国家医保局数据显示，2022年，职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体看，医保基金收支平衡，基金保障能力稳健可持续。

完善配套措施，提升参保职工获得感

随着各地改革方案落地，有参保职工对就医取药的便捷性提出疑问：以前在家门口的药店就能买药，现在为了报销却要专门跑去医院挂号。

对此，国家医保局明确回应，改革后，参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。

为方便参保职工更好地享受待遇，还将在支付方面实施创新：一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇；二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性；三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。此外，还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，进一步完善支持措施。

在王宗凡看来，为了让政策更好落地，下一步，一方面要扩大社区医疗服务机构的服务供给，让老百姓就近能看病，另一方面也要不断扩大定点零售药店的数量，让老百姓能就近买到药，核心是让处方能够快速流转到药店，提升百姓就医取药的可及性。

一些地方已经开始优化配套措施，提升参保职工获得感。例如，广东落实“长处方”医保报销政策，定点医疗机构根据参保患者病情需要，可适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。

2月15日，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，从药品价格协同、处方流转管理、基金监管等方面，对零售药店纳入门诊统筹的配套政策进行进一步明确。